HO

FORMULIR PERMOHONAN

Nomor     :                                                                                     Denpasar,

Perihal      : Mohon Ijin Tempat Usaha dan                                  Kepada :

                   Ijin Gangguan (HO)                                                   Yth. Walikota Denpasar

                                                                                                      Cq. Kepala Dinas Perijinan

                                                                                                      Kota Denpasar

                                                                                                      di :

                                                                                                            Denpasar

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

1.      Nama perusahaan / Badan hokum                                    :

2.      Jenis kegiatan / Jenis usaha                                               :

3.      Luas tempat usaha                                                            :

4.      Alamat peusahaan                                                            :

·         Jalan                                                                      :

·         Br / Dusun / Lingkungan                                      :

·         Desa / Kelurahan                                                  :

·         Kecamatan                                                            :

5.      Nama penanggung jawab                                                 :

6.      Jabatan                                                                              :

7.      Alamat                                                                              :

Bersama ini mengajukan permohonan Ijin Tempat Usaha (SITU) dan / atau Ijin Gangguann (HO) ke hadapan Bapak / Ibu untuk perusahaan kami tersebut di atas, bersama ini kami lampirkan :

1.      Gambar denah lokasi dan tempat usaha.

2.      Akte pendirian perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum.

3.      KTP atau Surat Keterangan domisili pemohon atau identitas kependudukan lainnya di kota Denpasar.

4.      Surat keterangan kewarganegaraan bagi Warga Negara Asing (WNA).

5.      Status tanah yang dipakai tempat usaha

6.      Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) sesuai dengan fungsinya.

7.      Persetujuan prinsip (bila diperlukan).

8.      Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding.

9.      Neraca perusahaan.

10.  Rekomendasi amdal UKL / UPL bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan.

11.  Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar.

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih.

Hormat kami,

Sumber : http://moriza-islamo.blogspot.com/2013/04/contoh-surat-izin-tempat-usaha-situ.html